Znieczulenia regionalne

O znieczuleniach w skrócie

Kto jest odpowiedzialny za znieczulenie podczas zabiegu?

Znieczulenie przeprowadza zespół anestezjologiczny, złożony z pielęgniarki lub pielęgniarza oraz lekarki lub lekarza, specjalizujących się w anestezjologii i intensywnej terapii.

Przed każdym zabiegiem odbywa się konsultacja anestezjologiczna, podczas której lekarz anestezjolog ocenia stan zdrowia pacjenta. Na podstawie wywiadu, badania fizykalnego i dokumentacji medycznej pacjenta lekarz dokonuje kwalifikacji, czyli decyduje czy i w jaki sposób pacjent może zostać bezpiecznie znieczulony.

Jakie są dostępne rodzaje znieczuleń?

Istnieje kilka metod znieczulenia do zabiegu operacyjnego. Należą do nich:

• Znieczulenie ogólne
• Znieczulenia regionalne
  • Blokady centralne – znieczulenie podpajęczynówkowe i znieczulenie zewnątrzoponowe
  • Blokady obwodowe
• Znieczulenia łączone, wykorzystujące kilka różnych technik.

Od czego zależy wybór znieczulenia do zabiegu?

Wybór rodzaju znieczulenia zależy od kilku czynników, między innymi:

• Zakresu i czasu trwania zabiegu
• Historii choroby pacjenta i przyjmowanych leków
• Występowania przeciwwskazań
• Preferencji pacjenta w przypadku kilku możliwych opcji.

Podczas konsultacji anestezjologicznej lekarz omawia z pacjentem dostępne technik

Znieczulenia regionalne

Czym jest znieczulenie regionalne?

Znieczulenie regionalne charakteryzuje się tymczasowym i odwracalnym zniesieniem przewodzenia bólu, czucia i temperatury w obrębie wybranej części ciała. Wyróżniamy blokady centralne oraz blokady obwodowe.

Jakie są zalety i ograniczenia znieczuleń regionalnych?

Znieczulenia regionalne:

• Skutecznie uśmierzają ból w trakcie, a także po operacji
• Zapewniają stabilny poziom znieczulenia
• Pozwalają na wczesne rozpoczęcie rehabilitacji

Znieczulenia regionalne nie są pozbawione ograniczeń. Mogą być wykorzystane jedynie w określonych typach zabiegów, zwykle obejmujących obszar ciała poniżej pępka, na przykład operacjach przepukliny pachwinowej czy ortopedycznych kończyn dolnych. Istnieją także specyficzne przeciwwskazania dla tego typu znieczuleń. Alternatywą dla znieczulenia regionalnego jest znieczulenie ogólne.

Czy podczas znieczulenia regionalnego będę przytomny/a?

Podczas znieczulenia regionalnego możesz być świadomy/a  i nawiązywać kontakt z personelem przez cały okres operacji. Jednak nie wszyscy pacjenci czują się komfortowo słysząc odgłosy związane z przeprowadzanym zabiegiem. Często dodatkowo stosuje się sedację, czyli podaje się leki uspokajające i nasenne, które wprowadzają pacjenta w płytki sen.

Czym jest blokada centralna?

Do blokad centralnych należy znieczulenie podpajęczynówkowe oraz znieczulenie zewnątrzoponowe. Rodzaj blokady centralnej zależy od miejsca, tak zwanej przestrzeni w kanale kręgowym, do której podaje się lek znieczulający. Kanał kręgowy znajduje się w kręgosłupie i otacza rdzeń kręgowy oraz nerwy rdzeniowe, które odpowiadają za odczuwanie bólu. Lek znieczulający blokuje przewodzenie bólu w nerwach rdzeniowych.

W jakiej pozycji wykonuje się blokadę centralną? 

Przed wykonaniem znieczulenia podpajęczynówkowego lub  zewnątrzoponowego personel prosi pacjenta o przyjęcie odpowiedniej pozycji. Pacjent kładzie się na boku z nogami zgiętymi w kolanach i brodą przysuniętą do klatki piersiowej lub siada na brzegu łóżka z nogami opartymi o stołek, dłońmi położonymi na kolanach i głową przygiętą do klatki, wyginając odcinek lędźwiowy kręgosłupa —  wykonuje „koci grzbiet”. 

Ważne, żeby nie poruszać się w trakcie procedury.

Jeśli podczas przeprowadzania znieczulenia poczujesz osłabienie, szum w uszach, zawroty głowy, pojawią się mroczki przed oczami albo wystąpi mrowienie lub nagły ból w jednej nodze, pozostając w bezruchu, poinformuj o tym lekarza. Objawy te w większości przypadków są niegroźne. Zgłoszenie dolegliwości lekarzowi pozwala mu właściwie ocenić sytuację.

Czy nakłucie kręgosłupa jest bezpieczne?

Procedurę wykonuje wykwalifikowany personel, dla którego bezpieczeństwo pacjenta jest priorytetem. Ryzyko uszkodzenia rdzenia kręgowego podczas procedury jest minimalne, ponieważ nakłucie zwykle wykonuje się w miejscu, w którym obecne są nerwy rdzeniowe (sam rdzeń kręgowy znajduje się wyżej). 

W niektórych przypadkach konieczne może być wykonanie więcej niż jednego nakłucia.

Jak będę się czuć po blokadzie centralnej?

Możesz doświadczyć nudności, wymiotów i dreszczy — to częste objawy, które wiążą się z dyskomfortem, ale są przejściowe i nie powinny Cię niepokoić. Warto zgłaszać wszelkie dolegliwości, szczególnie w okresie pooperacyjnym — personel zadba o Twój komfort.

Znieczulenie podpajęczynówkowe

Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na wykonaniu nakłucia w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i podaniu leku znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej.

Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonywane jest do operacji, które obejmują dolną część brzucha, okolicę krocza lub kończyny dolne, a ich przewidywany czas trwania to 2-4 godziny.

Jak przebiega znieczulenie podpajęczynówkowe?

Lekarz anestezjolog dokładnie bada okolicę lędźwiową kręgosłupa i dezynfekuje miejsce wkłucia. Następnie wprowadza cienką igłę do przestrzeni podpajęczynówkowej kręgosłupa i podaje przez nią lek znieczulający miejscowo.

Lek blokuje przewodzenie w nerwach rdzeniowych, które unerwiają dolną część ciała — powoduje to stopniowe zniesienie czucia temperatury, dotyku i bólu, a także tymczasowo uniemożliwia poruszanie kończynami.

Kiedy znieczulenie podpajęczynówkowe zaczyna działać?

Znieczulenie podpajęczynówkowe charakteryzuje się szybkim początkiem działania. Już po kilku sekundach od podania leku pacjent może odczuwać mrowienie i rozchodzące się ciepło. Przed rozpoczęciem zabiegu personel sprawdza, czy pacjent jest właściwie znieczulony.

Czas trwania znieczulenia zależy od ilości i rodzaju podanego leku, średnio wynosi 2-4 godziny.

Znieczulenie zewnątrzoponowe

Znieczulenie zewnątrzoponowe polega na nakłuciu kręgosłupa i założeniu do przestrzeni zewnątrzoponowej cienkiego cewnika, przez który można podawać leki znieczulenia miejscowego. Znieczulenie zewnątrzoponowe najczęściej wykonywane jest w odcinku lędźwiowym lub piersiowym kręgosłupa.

Jak przebiega znieczulenie zewnątrzoponowe?

Lekarz anestezjolog dokładnie bada okolicę kręgosłupa, która będzie znieczulana. Następnie, dezynfekuje i znieczula miejscowo skórę. Lekarz rozpoznaje przestrzeń zewnątrzoponową za pomocą specjalnej igły, po czym wprowadza w to miejsce cienki cewnik.

Cewnik mocowany jest do skóry pleców, a jego drugi koniec jest najczęściej przyklejany w okolicy ramienia. Do cewnika podaje się leki znieczulające miejscowo — w trakcie, a także po zabiegu. Leki te można podawać w postaci pojedynczych wstrzyknięć, jak również przy pomocy specjalnej pompy.

Kiedy znieczulenie zewnątrzoponowe zaczyna działać?

Znieczulenie zewnątrzoponowe zaczyna działać nieco później niż znieczulenie podpajęczynówkowe — zwykle na efekt trzeba poczekać kilka minut. Czas trwania oraz zakres znieczulenia zależą od ilości i rodzaju podanego leku. Obecność cewnika umożliwia podawanie kolejnych dawek leku w razie potrzeby, również po operacji.

Jakie są dodatkowe zalety znieczulenia zewnątrzoponowego?

Założenie cewnika zewnątrzoponowego pozwala na zmniejszenie ilości leków przeciwbólowych podawanych dożylnie, a co za tym idzie — zminimalizowanie ich skutków ubocznych. 

Dodatkową zaletą znieczulenia zewnątrzoponowego jest mniejszy wpływ na mobilność pacjenta niż w przypadku znieczulenia podpajęczynówkowego, co pozwala na szybszą rehabilitację po zabiegu.

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe polega na jednoczesnym wykonaniu znieczulenia podpajęczynówkowego oraz założeniu cewnika do przestrzeni zewnątrzoponowej. 

Taki rodzaj znieczulenia pozwala na zniesienie bólu podczas przedłużającego się zabiegu, jak również po jego zakończeniu. Z łączonego znieczulenia korzysta się między innymi podczas dużych zabiegów przeprowadzanych na kończynach dolnych, przykładowo wszczepiania endoprotezy stawu kolanowego.

Możliwe działania niepożądane blokad centralnych

Możliwe działania niepożądane znieczulenia podpajęczynówkowego i zewnątrzoponowego są podobne.

Spadek ciśnienia tętniczego krwi

Spadek ciśnienia tętniczego krwi wynika z bezpośredniego działania leków znieczulenia miejscowego. Personel monitoruje pacjenta i odpowiednio reaguje na zmiany parametrów życiowych.

Zatrzymanie moczu

Problemy z oddawaniem moczu przeważnie są przejściowe, dotyczą do 3% pacjentów. W niektórych przypadkach konieczne może być czasowe założenie do pęcherza moczowego cewnika Foley’a, który umożliwia ewakuację zalegającego moczu.

Niepełny blok / wysoki blok 

Zakres działania leków wykorzystywanych przy blokadach centralnych różni się nieco u każdego pacjenta. Istnieje ryzyko, że działanie przeciwbólowe nie będzie wystarczające (nieskuteczny/niepełny blok – dotyczy do 17% znieczuleń) lub obejmie zbyt duży obszar (wysoki blok — dotyczy mniej niż 1% znieczuleń).

W takich przypadkach, dla bezpieczeństwa i komfortu pacjenta, lekarz anestezjolog podejmie decyzję o przejściu w znieczulenie ogólne.

Popunkcyjne bóle głowy

Popunkcyjne bóle głowy spowodowane są wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego w miejscu wkłucia. Nasilają się podczas siadania i próby wstawania, a zmniejszają się w pozycji leżącej. Występują średnio u 1% pacjentów.

Bóle głowy w większości przypadków ustępują samoistnie, często jednak wymagają włączenia leków przeciwbólowych. W rzadkich przypadkach konieczne może być wdrożenie bardziej zaawansowanego leczenia.

Nie udowodniono, aby przedłużone leżenie na wznak przez kilkanaście godzin po operacji zapobiegało powstawaniu popunkcyjnych bólów głowy.

Rzadkie działania niepożądane

Nakłucie opon mózgowo-rdzeniowych w rzadkich przypadkach może być związane z zapaleniem (1 na 120 000 znieczuleń), a także powstaniem krwiaka (1 na 90 000 znieczuleń) lub ropnia (1 na 35 000 znieczuleń), które mogą wywołać różne objawy ze strony układu nerwowego.

Uszkodzenia nerwów rdzeniowych lub rdzenia kręgowego (1 na 40 000 znieczuleń) zwykle prowadzą do zaburzeń czucia lub funkcji ruchowych. Konsekwencje tych powikłań mogą być poważne, ale obserwowane są niezmiernie rzadko.

Częstości poszczególnych działań niepożądanych mogą się różnić w zależności od konkretnej sytuacji klinicznej.

Stała opieka wykwalifikowanego personelu, zarówno w trakcie operacji, jak i w okresie pooperacyjnym, oraz nowoczesne leki i techniki znieczulenia pozwalają zminimalizować ryzyko wystąpienia działań niepożądanych.

Blokada obwodowa

Blokada obwodowa to forma znieczulenia regionalnego, w której lek znieczulający podaje się w pobliżu nerwów obwodowych. Pozwala na wybiórcze znieczulenie wybranej okolicy, na przykład jednej kończyny. Blokada obwodowa jest często łączona ze znieczuleniem ogólnym.

Jak wykonuje się blokadę obwodową?

Pod kontrolą USG lub rzadziej przy pomocy specjalnego stymulatora nerwów, lekarz identyfikuje odpowiednie miejsce, w które za pomocą igły podaje lek znieczulenia miejscowego.

Zastosowanie nowoczesnych technik sprawia, że lek podawany jest z dużą precyzją, a działania niepożądane są rzadko obserwowane. Najczęstszym problemem jest niewystarczająca skuteczność blokady — w takiej sytuacji zwykle konieczne jest przejście w znieczulenie ogólne. Do poważnych powikłań możemy zaliczyć uszkodzenia nerwów (poniżej 0,01% wykonywanych blokad), czy poważne reakcje toksyczności leków znieczulenia miejscowego (0,03% wykonywanych blokad).

Może się zdarzyć, że w trakcie wykonywania blokady poczujesz rozpieranie lub promieniowanie w miejscu wkłucia — poinformuj o tym lekarza.

Czy będę przytomny/a w trakcie blokady obwodowej?

W trakcie zabiegu możesz być przytomny/a. Zwykle jednak podaje się leki uspokajające i powodujące niepamięć, które wywołują płytki sen. Zmniejsza to stres związany z operacją.

Warto pamiętać, że w trakcie całego zabiegu zespół anestezjologiczny dba, by zabieg i znieczulenie były dla Ciebie bezpieczne oraz komfortowe.

Jak długo utrzymuje się działanie blokady obwodowej?

Działanie przeciwbólowe blokady może utrzymywać się nawet do kilkunastu godzin, co zwykle obejmuje także okres po operacji. Blokadzie nerwowej często towarzyszy czasowe zniesienie możliwości poruszania znieczuloną kończyną.

Znieczuloną kończynę łatwo uszkodzić, na co trzeba zwracać szczególną uwagę w okresie pooperacyjnym.

Broszura o znieczuleniach do zabiegów operacyjnych w formacie PDF jest dostępna tutaj.